小児成長ホルモン治療適応判定
ヒト成長ホルモン治療適応判定依頼書及び報告書について
各判定依頼書及び報告書は、下記リストのリンクよりいずれかの方法でご提出ください。
１．WORDファイルに、入力したものをプリントアウトし、下記までご郵送下さい。
※Wordファイルの書式を編集する事はご遠慮下さい。
２．PDFファイルからプリント・アウトしたものにご記入いただき、下記までご郵送下さい。
（判定依頼書および報告書はお手元に必ずコピーを残しておいて下さい。）
お問い合わせ・ご請求・ご郵送先
〒113-0033 東京都文京区本郷5-1-16 VORT本郷 8F
公益財団法人 成長科学協会
TEL (03)5805-5370 FAX (03)5805-5371
【治療適応判定依頼書 及び 治療成績・中止・再開・転院報告書】
【成長科学協会へのデータ提供のお願い】
・成長科学協会へのデータ提供のお願い（様式10）
・ファイザー株式会社を介して「SGA性低身長症」のデータを成長科学協会へ提供する際の同意書
１．WORDファイルに、入力したものをプリントアウトし、下記までご郵送下さい。
※Wordファイルの書式を編集する事はご遠慮下さい。
２．PDFファイルからプリント・アウトしたものにご記入いただき、下記までご郵送下さい。
（判定依頼書および報告書はお手元に必ずコピーを残しておいて下さい。）
お問い合わせ・ご請求・ご郵送先
〒113-0033 東京都文京区本郷5-1-16 VORT本郷 8F
公益財団法人 成長科学協会
TEL (03)5805-5370 FAX (03)5805-5371
【治療適応判定依頼書 及び 治療成績・中止・再開・転院報告書】
| 疾患名 | 治療適応判定依頼書 | 治療成績・中止・再開・転院報告書 | ||
|---|---|---|---|---|
| 成長ホルモン分泌不全性低身長症 | 様式1 | 様式3 | ||
| WORD | ||||
| Turner症候群 | 様式2 | |||
| WORD | WORD | |||
| SGA性低身長症 | 様式12 | |||
| WORD | ||||
| Prader - Willi症候群 | 様式11a | 様式3a | ||
| WORD | WORD | |||
| 軟骨異栄養症 | 様式4 | 様式6 | ||
| WORD | WORD | |||
| 小児慢性腎不全性低身長症 | 様式7 | 様式9 | ||
| WORD | WORD | |||
【成長科学協会へのデータ提供のお願い】
・成長科学協会へのデータ提供のお願い（様式10）
※様式10については平成17年度から内容を一部改訂しておりますが、過去に改訂前の様式により同意を得ている患者様については、改めて新たな様式10による同意を取り直す必要はありません。
・ファイザー株式会社を介して「SGA性低身長症」のデータを成長科学協会へ提供する際の同意書
※既に終了しております