成人成長ホルモン分泌不全症症例登録
成人成長ホルモン分泌不全症の症例登録へのご協力のお願い
成長科学協会では、従来から小児疾患の分野において、成長ホルモン剤適応判定と長期の有効性・安全性のデータ解析を行ってまいりましたが、今回わが国における成人成長ホルモン分泌不全症（以下AGHD）の診断、治療及び長期予後等の評価のために、AGHD症例登録と追跡調査をお願いしたいと考えています。当協会では、平成19年1月に全国各地域におけるこの領域での先生方にAGHD地区委員をお願いしたところです。わが国におけるこのようなAGHDの調査を行い、症例を蓄積することは今後のAGHDの診断と治療にとって極めて有益であり、治療に当たる先生方に役立つ情報を提供できると期待されますので、ぜひ先生方のご協力をお願い申し上げます。
１．新規登録について
成長科学協会が作成した登録書の様式に必要な事項をご記入いただき、成長科学協会にお送り下さるようお願いします。わが国のAGHDの症例をできる限り漏れなく登録するために、今後新たに治療を開始する患者さんだけでなく、既に治療中の患者さんについても症例登録をお願いします。
２．追跡調査について
症例を登録していただいた方については、１年ごとに成長科学協会から、治療成績・追跡調査書ご記入のお願いについて連絡いたします。これには、患者さんの治療成績または現在の状況についてご記入をお願いいたします。登録及び追跡調査に当っては、個人に関する情報については特に注意を払っております。提出していただいたデータは、成長科学協会において厳重に管理し、学問的な解析にのみ使用いたします。なお、データを学問的な解析に用いる旨の同意を取得し、同意書を保管していただくようお願いいたします。
◎登録書（様式1）および治療成績・追跡調査書（様式2）ならびに同意書（様式3）は、本ページよりダウンロードできますのでご利用ください。
このような症例登録と長期にわたる予後調査を通じて得られる情報はきわめて重要なものであると考えております。ぜひとも先生方のご協力をお願い申し上げます。
【成人成長ホルモン分泌不全症の登録書および成長ホルモン治療成績・追跡調査書 記入の手引】
１．新規登録
成人成長ホルモン分泌不全症患者の新規の登録に当っては、登録書（様式1）に成人成長ホルモン分泌不全症の診断に必要な成長ホルモン分泌刺激試験の頂値、症候および既往歴、GH以外の下垂体ホルモンの分泌能のデータに加え、身体所見、体組成、成長ホルモン分泌不全症の発症時期（小児期発症、成人期発症）、共存する疾患（高脂血症、高血圧、耐糖能低下など）などをご記入ください。
登録に当っては、患者さんの名前や個人を識別できる情報は一切いただきません。提出していただいたデータは、成長科学協会において厳重に管理し、学問的な解析のみに使用いたします。
また、QOLの評価のために"日本人成人下垂体機能低下症患者のQOL尺度（Adult Hypopituitarism Questionnaire, AHQ）"が開発されました。
このAHQを用いて成長ホルモン治療前後の反応性（感度）の検討が待たれております。このAHQの解析へのご参加もあわせてご協力をお願いいたします。
患者さんからデータを学問的な解析に用いることの同意（同意書（様式3）が必要な方は成長科学協会にございます）およびAHQの解析への参加の同意の取得をお願いします。同意書は各施設で保管していただき、成人成長ホルモン分泌不全症の登録書のみを成長科学協会へご送付ください。
登録していただいた場合は登録番号をつけさせて頂きます。（協会より先生方には登録番号のみを用いて連絡させて頂きます。）
２．治療成績・追跡調査
登録いただいた方の治療成績または現在の状況について調査いたします。1年ごとに成長科学協会から、治療成績・追跡調査書（様式2）のご記入のお願いについてご連絡いたしますので、治療成績・追跡調査書を成長科学協会へご送付ください。 登録番号をご記入いただき、過去1年間の成長ホルモン治療（投与方法、治療効果、共存疾患の変化、有害事象）、生存状況、治療状況（成長ホルモンの中止、再開）などをご記入ください。 データを学問的な解析に用いることの同意、およびAHQの解析への参加の同意のご確認をお願いいたします。
【成人成長ホルモン患者登録書、治療成績・追跡調査書及び説明書・同意書について】
各患者登録書及び治療成績・追跡調査書は、下記リストのリンクよりいずれかの方法でご提出ください。
１．WORDファイルに、入力したものをプリントアウトし、下記までご郵送下さい。
２．PDFファイルからプリント・アウトしたものにご記入いただき、下記までご郵送下さい。
（患者登録書および治療成績・追跡調査書はお手元に必ずコピーを残しておいて下さい。）
お問い合わせ・ご請求・ご郵送先
〒113-0033 東京都文京区本郷5-1-16 VORT本郷 公益財団法人 成長科学協会
E-mail：jimu@fgs.or.jp
TEL (03)5805-5370 FAX (03)5805-5371
・患者登録書及び治療成績・追跡調査書 「成人成長ホルモン分泌不全症（AGHD）」
１．新規登録について
成長科学協会が作成した登録書の様式に必要な事項をご記入いただき、成長科学協会にお送り下さるようお願いします。わが国のAGHDの症例をできる限り漏れなく登録するために、今後新たに治療を開始する患者さんだけでなく、既に治療中の患者さんについても症例登録をお願いします。
２．追跡調査について
症例を登録していただいた方については、１年ごとに成長科学協会から、治療成績・追跡調査書ご記入のお願いについて連絡いたします。これには、患者さんの治療成績または現在の状況についてご記入をお願いいたします。登録及び追跡調査に当っては、個人に関する情報については特に注意を払っております。提出していただいたデータは、成長科学協会において厳重に管理し、学問的な解析にのみ使用いたします。なお、データを学問的な解析に用いる旨の同意を取得し、同意書を保管していただくようお願いいたします。
◎登録書（様式1）および治療成績・追跡調査書（様式2）ならびに同意書（様式3）は、本ページよりダウンロードできますのでご利用ください。
このような症例登録と長期にわたる予後調査を通じて得られる情報はきわめて重要なものであると考えております。ぜひとも先生方のご協力をお願い申し上げます。
【成人成長ホルモン分泌不全症の登録書および成長ホルモン治療成績・追跡調査書 記入の手引】
１．新規登録
成人成長ホルモン分泌不全症患者の新規の登録に当っては、登録書（様式1）に成人成長ホルモン分泌不全症の診断に必要な成長ホルモン分泌刺激試験の頂値、症候および既往歴、GH以外の下垂体ホルモンの分泌能のデータに加え、身体所見、体組成、成長ホルモン分泌不全症の発症時期（小児期発症、成人期発症）、共存する疾患（高脂血症、高血圧、耐糖能低下など）などをご記入ください。
登録に当っては、患者さんの名前や個人を識別できる情報は一切いただきません。提出していただいたデータは、成長科学協会において厳重に管理し、学問的な解析のみに使用いたします。
また、QOLの評価のために"日本人成人下垂体機能低下症患者のQOL尺度（Adult Hypopituitarism Questionnaire, AHQ）"が開発されました。
このAHQを用いて成長ホルモン治療前後の反応性（感度）の検討が待たれております。このAHQの解析へのご参加もあわせてご協力をお願いいたします。
患者さんからデータを学問的な解析に用いることの同意（同意書（様式3）が必要な方は成長科学協会にございます）およびAHQの解析への参加の同意の取得をお願いします。同意書は各施設で保管していただき、成人成長ホルモン分泌不全症の登録書のみを成長科学協会へご送付ください。
登録していただいた場合は登録番号をつけさせて頂きます。（協会より先生方には登録番号のみを用いて連絡させて頂きます。）
２．治療成績・追跡調査
登録いただいた方の治療成績または現在の状況について調査いたします。1年ごとに成長科学協会から、治療成績・追跡調査書（様式2）のご記入のお願いについてご連絡いたしますので、治療成績・追跡調査書を成長科学協会へご送付ください。 登録番号をご記入いただき、過去1年間の成長ホルモン治療（投与方法、治療効果、共存疾患の変化、有害事象）、生存状況、治療状況（成長ホルモンの中止、再開）などをご記入ください。 データを学問的な解析に用いることの同意、およびAHQの解析への参加の同意のご確認をお願いいたします。
注：AHQの質問票を入手するには、一般社団法人日本PRO研究会に会員登録し（登録料は無料）、会員専用ホームページ画面からダウンロードして下さい。
なお、AHQは著作権で保護された質問票ですので、AHQ使用に当っては、使用許可申請書を日本PRO研究会 内AHQ事務局宛に提出し、使用許可を得て下さい。
AHQ事務局 一般社団法人 日本PRO研究会 内
〒101-0048 千代田区神田司町2-15 山正ビル3F
TEL：03-3295-3042 E-mail：info@japanpro.jp
URL：http://japanpro.jp/index.html
〒101-0048 千代田区神田司町2-15 山正ビル3F
TEL：03-3295-3042 E-mail：info@japanpro.jp
URL：http://japanpro.jp/index.html
【成人成長ホルモン患者登録書、治療成績・追跡調査書及び説明書・同意書について】
各患者登録書及び治療成績・追跡調査書は、下記リストのリンクよりいずれかの方法でご提出ください。
１．WORDファイルに、入力したものをプリントアウトし、下記までご郵送下さい。
２．PDFファイルからプリント・アウトしたものにご記入いただき、下記までご郵送下さい。
（患者登録書および治療成績・追跡調査書はお手元に必ずコピーを残しておいて下さい。）
お問い合わせ・ご請求・ご郵送先
〒113-0033 東京都文京区本郷5-1-16 VORT本郷 公益財団法人 成長科学協会
E-mail：jimu@fgs.or.jp
TEL (03)5805-5370 FAX (03)5805-5371
・患者登録書及び治療成績・追跡調査書 「成人成長ホルモン分泌不全症（AGHD）」
| 患者登録書（様式１） | WORD | |
|---|---|---|
| 治療成績・追跡調査書（様式２） | WORD | |
| 説明書・同意書（様式3） | WORD |
☆重症型成人成長ホルモン分泌不全症の症例登録事業へのデータ提供のお願い PDF
（ファイザー株式会社および日本イーライリリー株式会社が実施した重症型成人成長ホルモン分泌不全症を対象とした製造販売後調査に際して提供されたデータ）（終了しました。）成人成長ホルモン分泌不全症の診断の手引き PDF
成人成長ホルモン分泌不全症の治療の手引き PDF